Twój wniosek o przyznanie poziomu opieki lub poziomu opieki został odrzucony? To nie jest powód do paniki, ale powód do dobrze przygotowanego protestu. Przeczytaj o przyczynach odrzucenia, jak sprzeczność działa krok po kroku i jakie są rzeczywiste szanse na sukces.
Niestety bardzo często zdarza się, że stosowany poziom opieki (od 31 grudnia 2016 r.) Jest odrzucany. Dotyczy to zarówno wniosków wstępnych, jak i wniosków o wyższą klasyfikację. W praktyce prawie co trzeci wniosek jest odrzucany na pierwszym badaniu. Jednak jako wnioskodawca możesz sprzeciwić się poziomowi opieki lub jej odrzuceniu.
|
Ważna uwaga: W ramach zmiany systemu opieki na początku 2017 r. Stary |
Odrzucony poziom opieki: co mogę zrobić?
Przede wszystkim należy zachować spokój. Odrzucony wniosek o przyznanie poziomu opieki nie jest rzadkością. Zasadniczo masz dwie opcje.
- Opcja 1: Najpierw akceptujesz decyzję o ubezpieczeniu na wypadek opieki długoterminowej, a następnie spokojnie składasz nowy wniosek.
- Opcja 2: Sprzeciwiasz się poziomowi opieki, który nie został przyznany. Ważne jest, aby zrobić to w ciągu czterech tygodni.
Zanim spieszysz się ze sprzeciwem, powinieneś dokładnie dowiedzieć się, dlaczego firma ubezpieczeniowa odrzuciła wniosek.
Dlaczego mój wniosek o przyznanie poziomu opieki został odrzucony?
Istnieje wiele powodów odrzucenia. Zwłaszcza w przypadku osób młodszych lub osób samozatrudnionych, które wykupiły ustawowe ubezpieczenie zdrowotne na późnym etapie, roszczenia mogą jeszcze nie wystąpić. Aby otrzymać świadczenia opiekuńcze z funduszu opiekuńczego, wnioskodawca musi być tam ubezpieczony przez co najmniej pięć lat.
Drugim głównym powodem jest błędna ocena potrzeby opieki przez biegłego ze Służby Medycznej Kas Chorych (MDK). W starym systemie opieki ocena potrzeby opieki opierała się głównie na czasie jej trwania. Obecnie system punktowy jest używany w ramach „New Assessment Assessment” (NBA).
Wskazówka do czytania: Przeczytaj więcej o wymaganiach dotyczących klasyfikacji na 1, 2, 3, 4 i 5.
Ekspert ocenia ograniczenie niezależności wnioskodawcy w sześciu ważonych kategoriach. Jeśli wymagana liczba punktów nie zostanie osiągnięta, nie ma klasyfikacji na poziomie opieki. Ponieważ z pewnością istnieje tutaj możliwość popełnienia błędu, sprzeczność jest w każdym przypadku warta zachodu.
|
Kasa opieki długoterminowej nie zawsze jest odpowiedzialna: Inną możliwą przyczyną odrzucenia wniosku |
Często dzieje się tak dlatego, że w dniu oceny osoba wymagająca opieki była wyjątkowo sprawna i aktywna. Inny częsty błąd: opiekunowie rodzinni nie byli w stanie dostarczyć wystarczających dowodów na faktyczną potrzebę opieki lub po prostu zapomnieli o ważnych informacjach.
Jeśli żądany stopień opieki zostanie odrzucony lub jeśli przyznano Ci stopień opieki, który jest zbyt niski, powinieneś działać szybko.
W ten sposób zwiększasz prawdopodobieństwo sprzeczności w poziomie opieki
W przypadku uzasadnionego i udokumentowanego sprzeciwu wobec odrzuconego lub niesłusznie przyznanego poziomu opieki, szanse na sukces dzięki profesjonalnej pomocy sięgają nawet 60 proc. Niemniej jednak mniej niż 10 procent wnioskodawców w ogóle wnosi sprzeciw - głównie z obawy przed dużymi przeszkodami biurokratycznymi. Dzięki pomocy doradcy opiekuńczego i udokumentowaniu faktycznej potrzeby opieki, prawdopodobieństwo znalezienia się na pożądanym poziomie opieki znacznie wzrasta.
Kluczem jest całkowicie wypełniony dziennik opieki. Ważne: poproś pielęgniarkę o sprawdzenie tego. Często troszczący się krewni szacują ilość wymaganej opieki i nie udokumentują wielu rzeczy. Powinieneś również zebrać wszystkie dokumenty medyczne, takie jak wypis, diagnozy i zaświadczenia, które mogły nie być dostępne w momencie składania wniosku.
Wskazówka: prowadź dziennik opieki zgodnie z sześcioma kategoriami oceny „New Assessment Assessment” (NBA). To ogromnie zwiększa szanse na sukces.
Sprzeczność poziomu opieki: jak postępować
Wykorzystaj cztery tygodnie po ogłoszeniu decyzji, aby skrupulatnie przygotować się do sprzeciwu. Postępuj systematycznie i poproś o natychmiastową opinię służby zdrowia kas chorych, jeśli taka nie jest dostępna.
Uwaga: Zgodnie z § 25 pkt 1 Kodeksu Social X masz prawo do opinii MDK: „Urząd do udzielenia wglądu uczestnikom postępowania, gdzie wiedza jest zobowiązany do ustanowienia lub obrony ich interesów prawnych”
Używanie raportu, możesz dokładnie zobaczyć, co jest nie tak. Najlepiej jest wezwać doradcę opiekuńczego, który wesprze Cię w przypadku sprzeczności w poziomie opieki i zwiększy szanse powodzenia.
Krok po kroku w kierunku sprzeczności
Dla procedury sprzeciwu nie ma żadnego znaczenia, jaki stopień opieki dotyczy, czy też jest to wniosek dla seniorów, osób dorosłych w średnim wieku czy dzieci wymagających opieki. Sprzeczność zawsze przebiega według tego samego wzoru:
- Uzyskaj profesjonalną pomoc od doradcy ds. Opieki, który doradzi i przejrzy dziennik opieki.
- Zbierz wszystkie dokumenty opisujące i potwierdzające stan opiekuna.
- Przygotuj wyjaśnienie pielęgniarskie lub utwórz je samodzielnie, jeśli masz odpowiednią wiedzę.
- Sformułuj pisemny sprzeciw i prześlij go do kasy pielęgniarskiej listem motywacyjnym za potwierdzeniem odbioru. Do pisemnego sprzeciwu dołącz wszystkie niezbędne dokumenty oraz dziennik konserwacji lub kopię. Ewentualnie wszystkie dokumenty możesz przekazać osobiście i potwierdzić pokwitowanie z kasy pielęgniarskiej.
Uwaga: przekaz e-mailowy nie jest prawnie ważny!
Procedura sprzeciwu zawsze przebiega według tego samego schematu, niezależnie od poziomu opieki czy wieku osoby wymagającej opieki.
Projekt pisma w sprawie sprzeciwu
Pismo w sprawie sprzeciwu ma charakter nieformalny. Do tego wystarczy prosty dokument zawierający następujące informacje:
- Należy podać dane funduszu opieki i osoby wymagającej opieki
- Data odrzucenia i pierwotny wniosek
- Temat z informacją: „Sprzeciw wobec” w odniesieniu do numeru referencyjnego zawiadomienia o odrzuceniu
- Nazwa stopnia opieki, której odmówiono
- Podpis (tylko w ten sposób sprzeciw jest prawomocny)
Uwaga: Tylko osoby ubezpieczone, opiekunowie, upoważnieni przedstawiciele i prawnie wyznaczeni opiekunowie mogą wnieść sprzeciw.
Przykładowy list: To może być twoja sprzeczność
Zależny
adres
Fundusz opieki
adres
Miejsce i data
Temat: Sprzeciw wobec Twojej decyzji ___________
Numer ubezpieczenia: ________________
Numer pliku: _____________
Twój podpis: _____________
Szanowny Panie, Szanowna Pani,
W swoim zawiadomieniu z dnia (data), które otrzymałem w dniu (data), poinformowałeś mnie, że mój wniosek o przyznanie świadczeń w stopniu opieki ____ został odrzucony. Niniejszym wnoszę sprzeciw od wydanej decyzji.
Uzasadnienie pielęgniarskie:
* Wszystkie punkty, które wyrażają Twoją opinię na temat wydanego powiadomienia, mają tutaj znaczenie. Wymień wszystko, co leży u podstaw osłabienia niezależności. Oprócz objawów choroby istotne są również najdrobniejsze szczegóły z życia codziennego. *
Z tych powodów uważam, że Twoja ocena nie odpowiada faktycznej potrzebie opieki. W załączeniu znajdziesz dziennik opieki i aktualne dokumenty medyczne, które to potwierdzają. Proszę o kolejny czek.
Z poważaniem
(Podpis)
Co się stanie, gdy złożę sprzeciw?
Gdy tylko Kasa Opieki Zdrowotnej zgromadzi wszystkie dokumenty, zostaną one sprawdzone wraz z przyczyną sprzeciwu co do poziomu opieki. Następnie fundusz decyduje, czy należy przeprowadzić nową ocenę na podstawie faktów i akt.
Jeśli fundusz ubezpieczenia na wypadek konieczności opieki długoterminowej ponownie sprawdzi potrzebę opieki, zwykle następuje druga wizyta oceniająca. Powinieneś się do tego szczególnie dobrze przygotować. Znajdź wszystkie niezbędne dokumenty, wypełnij dziennik opieki i poproś doradcę, który będzie obecny podczas oceny.
Jeśli fundusz opieki długoterminowej ponownie odrzuci wniosek, możesz ponownie wyrazić sprzeciw. Jest to sprawdzane przez komisję ds. Sprzeciwu, w której krewni, opiekunowie lub wyznaczeni opiekunowie mogą złożyć osobiste oświadczenie.
Jeśli komitet odwoławczy nie daje zielonego światła dla pierwotnego wniosku o przyznanie poziomu opieki lub podwyższenie poziomu opieki, możliwe jest również odwołanie dotyczące poziomu opieki. Ostatnią instancją w takiej sprawie jest sąd socjalny. Termin na wniesienie skargi do sądu socjalnego wynosi jeden miesiąc od dnia doręczenia orzeczenia.
Wskazówka:W większości przypadków nie będziesz musiał ponosić żadnych kosztów sądowych przed sądem socjalnym. W przypadku wygrania procedury przez osobę potrzebującą opieki, Kasa Opieki Zdrowotnej pokryje nawet jej koszty prawne. Jednak przed wniesieniem pozwu powinieneś skonsultować się z prawnikiem i poprosić go o sprawdzenie, czy i tak nie masz prawa do pomocy prawnej.
