Wiele świadczeń, takich jak zasiłek pielęgnacyjny lub rzeczowe świadczenia opiekuńcze, jest objętych ubezpieczeniem na wypadek opieki długoterminowej tylko dla osób ubezpieczonych o uznanym poziomie opieki. Klasyfikacja następuje po dokonaniu oceny ubezpieczonego. Jeżeli poziom opieki jest niższy niż wydaje się odpowiedni lub jeżeli klasyfikacja została całkowicie odrzucona, ubezpieczony może sprzeciwić się poziomowi opieki. Tutaj znajdziesz ważne informacje na ten temat.
Kontekst sprzeczności w zakresie poziomu opieki: Jaki jest poziom opieki?
Osoby ubezpieczone w ramach opieki długoterminowej mogą otrzymywać świadczenia z tytułu opieki ambulatoryjnej, stacjonarnej lub stacjonarnej w niepełnym wymiarze godzin z ubezpieczenia na wypadek utraty wartości. Aby być uprawnionym do tych świadczeń, musisz mieć przypisany poziom opieki. Istnieją poziomy opieki 1, 2, 3, 4 i 5. Poziom uprawnień jest precyzyjnie określony dla każdego poziomu opieki. Na poziomie opieki 1 świadczenia są najniższe, na poziomie opieki 5 najwyższe.
Klasyfikacja do poziomu opieki ma miejsce po ocenie w środowisku domowym. Za osoby posiadające ustawowe ubezpieczenie zdrowotne odpowiadają eksperci Służby Zdrowia Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych (MDK). Eksperci Medicproof GmbH przeprowadzają ocenę pacjentów prywatnych.
Procedura dotycząca poziomu sprzeczności opieki
Każdy poziom opieki odpowiada określonej łącznej liczbie punktów. Tworzą ją ważone punkty, które recenzent przypisuje w sześciu obszarach życia, tzw. Modułach. Jeśli liczba punktów, a tym samym stopień przyznanej opieki, jest zbyt niska w stosunku do oceny osoby ocenianej, przydatna może być sprzeczność. Do zachowania terminu wystarczy sprzeciw bez uzasadnienia.
W odpowiedzi na sprzeciw ubezpieczenie pielęgnacyjne domaga się uzasadnienia. Jeśli nie ma uzasadnienia lub jest niewystarczające, ubezpieczenie pielęgnacyjne może po prostu odrzucić sprzeciw na podstawie akt. Jeśli uzasadnienie jest dobre, zwykle następuje nowa data wyceny.
Od odrzucenia sprzeciwu - z drugą oceną lub bez - ubezpieczony może wnieść nowy sprzeciw. Druga sprzeczność kończy się przed komisją odwoławczą. W jej skład wchodzą przedstawiciele ubezpieczeń pielęgnacyjnych, ubezpieczeni i związkowcy.
Komisja wydaje decyzję podlegającą zaskarżeniu. Jeżeli ubezpieczony nie jest zadowolony z orzeczenia, kolejnym krokiem jest wytoczenie powództwa do sądu socjalnego. Reprezentacja przez prawnika nie jest obowiązkowa, ale możliwa. Jeżeli orzeczenie jest korzystne dla ubezpieczonego, zwrotowi podlegają również koszty prawne.
Miesięczny termin na wniesienie sprzeciwu
Zgodnie z art. 70 ust. 1 VwGO termin składania sprzeciwu wynosi jeden miesiąc od powiadomienia o akcie administracyjnym, w tym przypadku od decyzji o poziomie opieki. Bieg terminu rozpoczyna się następnego dnia po ogłoszeniu. Ogłoszenie jest wysyłane pocztą trzy dni po nadaniu. Obowiązuje data stempla pocztowego. Data podana w powiadomieniu nie ma znaczenia.
W przypadku przesyłek poleconych za potwierdzeniem odbioru za dzień doręczenia odpowiada dzień potwierdzenia odbioru. W przypadku odbioru osobistego za datę odbioru uważa się datę powiadomienia. Dotrzymanie miesięcznego terminu zakłada, że sprzeciw zostanie wniesiony do kasy opiekuńczej w ciągu jednego miesiąca. Terminowa wysyłka nie wystarczy.
Każdy, kto chce sprzeciwić się poziomowi opieki, musi to zrobić w ciągu miesiąca.
Przykład miesięcznego terminu na wniesienie sprzeciwu
- Kasa pielęgnacyjna wyśle zawiadomienie 13 sierpnia.
- Data stempla pocztowego wskazuje 15 sierpnia jako dzień wysłania powiadomienia.
- Ubezpieczony otrzymuje zgłoszenie 18 sierpnia (przypuszczalna i faktyczna data zgłoszenia).
- Miesięczny okres rozpoczyna się 19 sierpnia o północy.
- Miesięczny okres kończy się 18 września o godzinie 23:59.
Wzór sprzeciwu co do zachowania terminu
Sprzeciw należy skierować do kasy opiekuńczej i złożyć na piśmie. Ważne jest, aby sprzeciw zawierał prośbę o przesłanie raportu opieki do ubezpieczonego. Dla pewności można podać podstawę prawną tego wniosku. Poniższy przykład może służyć jako wskazówka podczas pisania sprzeciwu w celu dotrzymania terminu:
Tutaj możesz bezpłatnie pobrać próbkę „Zastrzeżenie dotyczące poziomu opieki”.
Podstawa uzasadnienia sprzeciwu
Klasyfikacja do poziomu opieki, a tym samym również przydział zasiłku opiekuńczego, nie jest per se subiektywną uznaniową decyzją biegłego. Opiera się na jasno zdefiniowanych kryteriach, które zostały określone w New Assessment Assessment (NBA) od 2017 r. Podczas oceny ekspert ocenia 64 indywidualne działania wnioskodawcy w sześciu obszarach życia, które określane są jako moduły.
Moduły obejmują na przykład mobilność i samowystarczalność. W przypadku każdego wykonania ekspert określa, czy iw jakim stopniu niezależność jest ograniczona. Skutkuje to zróżnicowanym obrazem potrzeby opieki. Rzeczoznawca ma cztery stopniowane opcje oceny działań, na przykład:
- samozatrudniony
- głównie samozatrudnieni
- głównie zatrudniony
- zatrudniony
Każdy wybór odpowiada punktacji. Liczba punktów przypadających na moduł jest ważona, a ważona liczba punktów stanowi podstawę do obliczenia łącznej liczby punktów. Poziom opieki odpowiada łącznej liczbie punktów w następującym podziale:
- 0 do poniżej 12,5 = brak str
- 12,5 poniżej 27 = Pg 1
- 27 do poniżej 47,5 = Pg 2
- 47,5 do poniżej 70 = Pg 3
- 70 do poniżej 90 = Pg 4
- 90 i więcej = str. 5
Obszary życia / moduły wraz z wagami i przykładami działań
| moduł | ważenie | Przykłady |
|---|---|---|
|
Moduł 1 |
Waga: 10 procent |
Przykłady czynności: zmiana |
|
Moduł 2 |
Waga: 15 procent | Przykłady działań: orientacja lokalna, zrozumienie faktów i informacji |
|
Moduł 3 |
Waga: 15 procent |
Przykłady działań: |
|
Moduł 4 |
Waga: 40 procent |
Przykłady czynności: |
|
Moduł 5 |
Waga: 20 procent |
Przykłady działań: |
|
Moduł 6 |
Waga: 15 procent |
Przykłady czynności: |
Podaj przyczynę sprzeciwu
Na podstawie raportu ubezpieczony, jego krewni lub doradca pielęgniarski mogą dokładnie zrozumieć, jak powstała łączna liczba punktów, a tym samym (brakujący) poziom opieki. Jeżeli przegląd nie ujawnia żadnych konkretnych rozbieżności między oceną oceniającego a własną oceną, należy powstrzymać się od jej zaprzeczenia. Przekonujące uzasadnienie nie jest w tym przypadku możliwe.
Sytuacja wygląda inaczej, gdy istnieją takie rozbieżności.
Konkretny przykład ilustrujący:
W module 1 biegły stwierdził, że ubezpieczony może samodzielnie wchodzić po schodach. W związku z tym za to zadanie nie przyznano żadnych punktów.
Jeśli ubezpieczony potrzebuje pomocy przy wchodzeniu po schodach, ocena, że jest on niezależny, jest oczywiście błędna. W tym punkcie możliwy jest dobry powód do sprzeczności. Oceny wszystkich 64 działań można teraz zbadać w podobny sposób.
W uzasadnieniu pomagają doradcy pielęgniarscy
Wysiłek wymagany do przeglądu opinii eksperta jest znaczny i wymaga dokładności. Wiele osób potrzebujących opieki i ich krewnych czuje się tym przytłoczonych. Wtedy warto skorzystać z profesjonalnego wsparcia, na przykład wykwalifikowanego doradcy opiekuńczego. W idealnym przypadku wsparcie to polega na przygotowaniu pełnej kontropinii.
Doradcy pielęgniarscy wiedzą, czy kryteria klasyfikacji pielęgniarskiej są spełnione i mogą pomóc w przypadku wszelkich sprzeczności.
Kalkulator stopnia opieki: przydatne narzędzie, aby temu zaprzeczyć
Jeśli chcesz sporządzić szkic sprzeczności bez pomocy z zewnątrz, możesz skorzystać z prostej i praktycznej pomocy: kalkulatora stopnia opieki. Takie kalkulatory są dostępne bezpłatnie online na różnych stronach internetowych. Do ich użycia nie są potrzebne żadne określone wartości punktowe. Wystarczy kliknąć odpowiednią jedną z czterech opcji stopnia niezależności. Po wybraniu wszystkich 64 zadań komputer pokazuje ogólny wynik z odpowiednim poziomem opieki.
Szanse powodzenia dla sprzeczności
Szanse na powodzenie sprzeczności można ocenić na solidnych podstawach. Decydującym czynnikiem jest dostępność następnego wyższego poziomu opieki według łącznej liczby punktów. Na przykład, jeśli jest to 47 punktów, odpowiada to poziomowi opieki 2. Poziom opieki 3 zaczyna się od 47,5 punktu, czyli o pół punktu powyżej aktualnej liczby punktów. Jeśli raport zawiera kilka uzasadnionych zarzutów krytycznych, szanse powodzenia sprzeczności są bardzo duże.
Z drugiej strony, jeśli wynik wynosi 27 punktów, to również odpowiada 2 poziomowi opieki, ale tylko nieznacznie. Prawdopodobieństwo, że 47,5 punktów wymaganych dla 3. poziomu opieki zostanie osiągnięte w nowym raporcie, jest wyraźnie niższe.
Dziennik opieki do dokumentowania potrzeby opieki
Za pomocą dziennika opieki można dokładnie udokumentować rzeczywiste codzienne potrzeby związane z opieką. Szablony są dostępne online. Dziennik konserwacji ma podobną strukturę, jak formularze rzeczoznawcy. Wymienia 64 zadania z sześciu dziedzin życia. Stopień samodzielności można wpisać w dzienniczku opieki na każdy dzień.
Wybierając szablon, upewnij się, że nie został on utworzony przed 2017 rokiem. W tym roku nowe poziomy opieki zastąpiły starsze poziomy opieki. Zmieniono cały system oceniania. W związku z tym szablony dziennika opieki z 2016 r. Lub z lat wcześniejszych nie są już dziś przydatne.
Dobre, aktualne szablony dziennika opieki to co najmniej dziesięć dni. Okres ten jest niezbędny, aby realistycznie zarejestrować potrzebę opieki. Wypełniony dziennik konserwacji jest dołączony do przyczyny sprzeciwu. Zwiększa szanse na pomyślny poziom sprzeczności w opiece.