Medicproof jako służba medyczna prywatnych firm ubezpieczeniowych organizuje sporządzanie raportów opieki i sprawdza zgodność ze standardami oceny. Spółka pełni taką samą funkcję dla PKV, jak MDK (Służba Medyczna kas chorych) dla GKV. Stopień opieki określony w raporcie Medicproof determinuje zakres świadczeń pieniężnych i rzeczowych.
Co to jest Medicproof?
Medicproof jest spółką zależną Association of Private Health Insurance eV z siedzibą w Kolonii. Firma współpracuje z około 1100 niezależnymi lekarzami i pielęgniarkami, którzy przygotowują raporty pielęgniarskie w imieniu firm ubezpieczeniowych. W opinii biegłego określa się rodzaj i zakres potrzeby opieki nad ubezpieczonym, aw razie potrzeby przypisuje do jednego z pięciu stopni opieki. Każdego roku eksperci przygotowują około 190 000 raportów konserwacji dla Medicproof.
Medicproof otrzymuje zlecenie na ekspertyzę od jednego z 42 prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Niemczech, od służby zdrowia urzędników kolejowych lub od Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof następnie przekazuje zlecenie ekspertowi. Firma sprawdza terminowość sporządzania raportów oraz zgodność z określonymi normami oceny.
Standard ten jest zdefiniowany w New Assessment Assessment (NBA), która obowiązuje od 2017 r. Podstawowe wytyczne dotyczące procedury określania potrzeby opieki długoterminowej zgodnie z Księgą XI Kodeksu socjalnego są publicznie dostępne. Dotyczą one Medicproof i usług medycznych (ustawowych) zakładów ubezpieczeń zdrowotnych MDK.
Certyfikat opieki medycznej
Zgodnie z New Assessment Assessment, raporty pielęgniarskie Medicproof badają sześć obszarów życia zwanych modułami w celu oceny potrzeby opieki nad wnioskodawcą. Dla każdego modułu określa się zakres niezależnej opieki bez pomocy lub pomocy innych osób. Raporty uwzględniają czynniki fizyczne, psychologiczne i poznawcze.
Jeśli zgodnie z ogólną oceną eksperta istnieje potrzeba opieki, jest ona klasyfikowana na jednym z pięciu poziomów opieki. Stopień opieki decyduje wówczas o zakresie rzeczowych świadczeń opiekuńczych oraz zasiłku opiekuńczego, do którego ubezpieczony jest uprawniony. Klasyfikacja oparta jest na systemie punktowym od 0 do 100. Całkowita wartość jest wyprowadzana z ważonych wartości indywidualnych dla sześciu modułów.
Poziomy opieki
W 2017 r. Pięć poziomów opieki zastąpiło dotychczas obowiązujące trzy poziomy opieki jako wskaźnik potrzeby opieki. Minimalna wartość 12,5 punktu dla poziomu opieki 1 jest poniżej progu, który był niezbędny do 2016 r., Aby osiągnąć poziom opieki 0. W efekcie przejście z poziomów opieki na poziomy opieki spowodowało, że więcej osób w Niemczech mogło otrzymywać świadczenia opiekuńcze.
- Stopień opieki 1 (12,5 do mniej niż 27 punktów): Występuje niewielkie upośledzenie niezależności.
- Stopień opieki 2 (27 do poniżej 47,5 punktu): Występuje znaczne upośledzenie niezależności.
- Stopień opieki 3 (47,5 do poniżej 70 punktów): występuje poważne upośledzenie niezależności.
- Poziom opieki 4 (od 70 do mniej niż 90 punktów): występuje bardzo poważne upośledzenie niezależności.
- Poziom opieki 5 (90 punktów i więcej): Występuje poważne upośledzenie niezależności. Ponadto istnieją specjalne wymagania dotyczące opieki pielęgniarskiej.
Zmiana poziomu opieki spowodowała, że więcej osób w Niemczech może otrzymywać świadczenia opiekuńcze.
Moduły raportów z wagami
- Moduł 1 (mobilność): zdolności motoryczne podczas siedzenia, siadania, wstawania i chodzenia po mieszkaniu. Waga: 10 procent
- Moduł 2 (umiejętności poznawcze i komunikacyjne): pamięć i orientacja, rozumienie faktów i komunikowanie potrzeb. Waga: 15 procent (liczy się wyższa wartość z modułów 2 i 3).
- Moduł 3 (zachowanie i problemy psychologiczne): kontrola zachowania i radzenie sobie z takimi problemami, jak uczucie strachu, agresja, urojenia lub niepokój nocny. Waga: 15 procent (liczy się wyższa wartość z modułów 2 i 3).
- Moduł 4 (samowystarczalność): samodzielność w żywieniu, toalecie i higienie osobistej oraz radzenie sobie z nietrzymaniem moczu. Waga: 40 procent
- Moduł 5 (radzenie sobie i samodzielne radzenie sobie z wymaganiami i stresem związanymi z chorobą i terapią): Realizacja zaleceń lekarskich, takich jak wizyty lekarskie i terapeutyczne, zmiana opatrunków i przyjmowanie leków. Waga: 20 procent
- Moduł 6 (strukturyzowanie życia codziennego i kontaktów społecznych): strukturyzowanie życia codziennego i czasu wolnego, interakcje z innymi ludźmi oraz obserwacja faz odpoczynku i snu. Waga: 15 procent
Procedura oceny Medicproof
Ocena w celu określenia potrzeby opieki odbywa się w miejscu zamieszkania ubezpieczonego. Rzeczoznawca wykorzystuje obszerny katalog pytań, aby określić, czy iw jaki sposób została naruszona niezależność. Można również przeprowadzić testy funkcjonalne, na przykład układu mięśniowo-szkieletowego. Oprócz aspektów medycznych i pielęgniarskich oceniana jest również sytuacja podaży gospodarstw domowych i środowisko społeczne.
Po dokonaniu oceny rzeczoznawca Medicproof przekazuje wynik do firmy ubezpieczeniowej. Firma ubezpieczeniowa poinformuje wówczas wnioskodawcę na piśmie, czy dany stopień opieki został zatwierdzony. W przypadku odmowy ubezpieczony lub jego upoważniony przedstawiciel ma możliwość wniesienia w terminie czterech tygodni zastrzeżenia co do stopnia opieki.
